Jednym z błędów, które najczęściej występuje podczas rozwiązywania problemów jest stwierdzenie, że problem był spowodowany przez operatora. W praktyce jest to tylko wierzchołek góry lodowej, która jest tylko symptomem. W celu zdefiniowania przyczyny źródłowej bardzo użyteczne jest wykorzystanie metody analizy błędów ludzkich.
Jest ona stosowana m .in. w Kaizen problem solving. Może też być metodą rozszerzającą działania z diagramu Ishikawy odnoszącego się do obszaru czynności wykonywanych przez operatora (Man). Natomiast jej angielska nazwa to HERCA – Human Error Root Cause Analysis i ten skrót będziemy stosować w dalszej części artykułu.
HERCA – jakie daje nam korzyści
Zastosowanie powyższej analizy błędów ludzkich (ABL) definiuje rzeczywistą przyczynę źródłową. Jest ona powiązana między innymi z:
- Powierzchownymi szkoleniami
- Różnymi metody pracy
- Zmianowym systemem pracy, którego w większości zakładów produkcyjnych nie da się uniknąć. Można natomiast rozważyć wdrożenie rotowania pracowników, w celu uniknięcia błędów popełnianych przez rutynę.
- Nieprzewidziane przerwy w trakcje produkcji
- Brak miejsca
- Niewłaściwe rozmieszczenie podkomponentów używane w produkcji
- Praca w nadgodzinach
- Nacisk na wydajność. W tym wypadku warto pamiętać, że „Quality makes quantity” czyli że jakość „robi” ilość.
HERCA – struktura dokumentu
Sama analiza składa się z dwóch sekcji:
- TWTTP – The Way To Teach The People – certyfikacja kompetencji operatora
- HERCA – Human Error – Root Cause Analysis – dochodzenie do przyczyny źródłowej
Dlaczego analiza błędów ludzkich dzieli się na dwie części? W pierwszej części analizy musimy odpowiedzieć na pytanie czy operator, który popełnił błąd jest odpowiednio przeszkolony. Robimy to poprzez zadanie kilku poniższych pytań:
- Opisz w szczegółach wykonywaną operację
- Co daje Tobie pewność, że operacja została wykonana prawidłowo?
- W jaki sposób to sprawdzasz (na tym etapie jeśli występują charakterystyki specjalne do skontrolowania, to rekomenduje się, aby taka odpowiedź też została udzielona)
- Co robisz kiedy pojawi się problem
Przy tym ostatnim pytaniu odpowiedzią prawidłową jest informacja o poinformowaniu przełożonego lub lidera, najczęściej wykonywana w oparciu o schemat eskalacyjny. Powinien być on dostępny na stanowisku pracy lub na stanowisku lidera.
Niewłaściwą odpowiedzią będzie informacja, kiedy operator zacznie sam rozwiązywać problem poprzez nieautoryzowaną naprawę części lub podkomponentu. Jeśli odpowiedzi są prawidłowe, to przechodzimy do drugiej części (HERCA), w celu zdefiniowania przyczyny źródłowej.
Jak rozpocząć wdrażanie?
Właściwa komunikacja to klucz do sukcesu każdego przedsiębiorstwa. W pierwszej kolejności kierownictwo powinno przeprowadzić kampanię informacyjną wśród pracowników, aby poinformować ich o rozpoczęciu wdrożenia tego podejścia. W jakim celu? Żeby zapobiec powstawaniu błędów ludzkich, a nie szukania winnych.
Ważne jest też jej stopniowe wdrażanie. W tym wypadku rekomenduje się zdefiniowanie obszaru modelowego. Następnie po odpowiedniej ewaluacji rezultatów rozszerzenia jej na resztę obszarów.
Na stronie „Bezpłatne narzędzia” można bezpłatnie pobrać automatyczny formularz Excel z możliwością edycji.
Nazwa dokumentu: TWTTP – The Way To Teach People – Certyfikacja umiejętności operatora – formularz Excel
